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Giornale della Lega Italiana Cefalalgici
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Quando si parla di mal di testa si intende, in genere, un dolore localizzato a determinate regioni del capo: fronte, tempie, nuca. Molti pazienti però possono soffrire di dolore più o meno intenso in altre zone del viso: guance, zigomi, zona preauricolare. In alcuni casi, questi dolori si possono accompagnare ad altri disturbi: rumore di scroscio all'articolazione temporo mandibolare (e cioè l'articolazione che collega la mandibola al cranio), difficoltà e senso di affaticamento durante la masticazione, irregolarità e limitazioni nell'esecuzione dei movimenti della bocca. Altre volte invece i dolori al viso non si accompagnano a questi problemi e possono presentare caratteristiche variabili e quasi bizzarre. I pazienti che ne soffrono, frequentemente di sesso femminile, lamentano di sentirsi "tirare", oppure di sentirsi "gonfie" in determinate zone del viso. Le caratteristiche del dolore possono variare nel tempo: a volte "brucia", altre volte "comprime" o "batte"; a volte è intensissimo, altre volte lieve, ma è quasi sempre presente.
Questi problemi sono spesso associati a dei mal di testa per così dire "tradizionali". Che cosa sono che qual'è la loro causa? Credo che non esista un altro campo della medicina in cui le idee a proposito siano più diverse e confuse. Ciò va tutto svantaggio dei pazienti che spesso iniziano peregrinazioni da uno specialista all'altro e vengono trattati con modalità diverse, spesso con risultati scarsi o nulli e con grande dispendio di soldi ed energie.
Quasi ogni giorno arrivano alla mia osservazione persone che trascinano con sé borse, e talvolta perfino valigie, ripiene di radiografie ed esami di ogni tipo, di referti, ricette e proposte terapeutiche svariatissime e, spesso, di una quantità impressionante di placche da inserire sui denti. Le ragioni di questa situazione incresciosa sono sicuramente numerose: una di queste risiede nella tendenza di molti medici, e in particolare di odontoiatri, di considerare problemi di natura diversa come conseguenti ad una unica patologia e quindi di utilizzare per definirli la stessa denominazione. Il termine attualmente più frequentemente impiegato è "disturbi cranio mandibolari". L'origine di tali disturbi è spesso attribuita a delle disfunzioni dell'articolazione tempo mandibolare causate da un difetto della chiusura dei denti. Di conseguenza a molti di questi pazienti vengono proposti ed eseguiti interventi odontoiatrici, con molaggio o spostamento dei denti, applicazione di protesi e così via.
In realtà le cose sono ben più complesse. Nell'ambito di una popolazione cosiddetta "normale" le persone che soffrono di mal di testa o degli altri dolori al viso che ho appena descritti sono molto frequenti. Altrettanto frequenti sono le persone che presentano la mancanza di alcuni denti o un loro difettoso allineamento. E' quindi ovvio che ciò non autorizza automaticamente a ipotizzare l'esistenza di un rapporto di causa ed effetto tra questi due fatti. L'ingranamento dentario può essere causa di un problema all'articolazione tempo mandibolare solo quando determina, chiudendo la bocca, uno spostamento della mandibola in una posizione errata. Ciò si verifica se, chiudendo da una posizione rilassata a bocca semiaperta, il paziente sente che alcuni denti toccano prima degli altri e poi, per raggiungere la posizione di massima chiusura, la mandibola devia da un lato. Tale evenienza però è abbastanza rara.
Prima di arrivare a conclusioni affrettate, il medico deve porsi due domande essenziali: che cos'è che fa male e che cos'è che provoca il dolore. Le strutture che possono provocare dolore al capo sono numerose: muscoli, vasi, nervi, articolazione tempo mandibolare ecc. I muscoli rappresentano una fonte molto frequente di dolore cranio facciale. In tal caso la loro palpazione, purché venga eseguita in modo accurato, provoca un dolore medio o intenso. La causa di ciò risiede per lo più in un'accentuazione di quelle che vengono chiamate in termine tecnico le "parafunzioni" muscolari: stringimento e digrignamento dei denti, mordicchiamento delle labbra e delle unghie e così via. Se si invita questi pazienti a stringere con forza i denti si nota che alcuni muscoli del viso, alle guance e alle tempie, sporgono ispessiti al di sotto della cute. E' questo un segno caratteristico di parafunzione cronica e accentuata; altri segni sono i denti consumati, i bordi della lingua marcati da festonature, un'accentuazione delle rughe del viso, specie sulla fronte, in individui ancora giovani. Come si è detto, di frequente al dolore al viso si associa un classico "mal di testa" cosiddetto ?di tipo tensivo?, quello in cui il paziente si sente ?stringere? più o meno come se avesse un cappello stretto. Certo ora sappiamo che, a differenza di quanto si credeva un tempo, questo mal di testa non è dovuto, o non è solo dovuto, alla eccessiva contrazione dei muscoli. C'è ben altro! Però è altrettanto vero che in questi pazienti il problema muscolare si riscontra frequentemente, per cui anche di questo il medico deve tener conto. È un fatto che non cessa di sorprendermi come queste problematiche muscolari vengano invece spesso confuse con problemi dell'articolazione tempo mandibolare e trattate in modo incongruo. In questi casi io applico sempre al paziente un cosiddetto "programma di base". Gli faccio eseguire un esercizio di rilassamento muscolare con l'aiuto di un apparecchio (il cosiddetto "biofeedback") che gli facilita l'apprendimento della tecnica. Poi lo invito a ripetere regolarmente quest'esercizio a casa sua, una o due volte il giorno per un quarto d'ora. Inoltre, per ridurre durante la giornata la tensione dei suoi muscoli del viso, gli consiglio di appiccicare delle piccole etichette colorate in punti strategici dove lo sguardo gli cade più spesso: specchio del bagno, cruscotto della macchina, scrivania, computer e così via. Ogni volta che vedrà l'etichetta dovrà rilassare i muscoli del viso: col tempo questo diventerà un fatto automatico e ciò permetterà di ridurre la quantità di parafunzioni. Siccome poi a questi problemi si associa molto spesso dolore al collo e alle spalle prescrivo dei semplici esercizi per la postura da praticare numerose volte al giorno. Infine lo sollecito a praticare con regolarità una qualche attività sportiva.
Come ho detto, questo è il programma base che, in fin dei conti, può apparire piuttosto banale ma con il quale ho spesso risolto problemi che si trascinavano da tempo. Ovviamente, in molti casi, tutto ciò non basta. Si tratta di accertare la causa di parafunzioni così accentuate. Uno stato di stress tende sicuramente ad aumentarle. Ma il punto da dirimere è il seguente: il paziente si trova semplicemente in un generico stato di tensione oppure presenta già un disturbo depressivo (sia pure così detto "minore") o di ansia? Si tratta di una distinzione un po' rigida e grossolana , ma tuttavia importante ai fini della gestione del trattamento. Per risolverla non è necessario essere neurologo o psichiatra. Qualunque medico od odontoiatra, purché dedichi un po' del suo tempo ad un colloquio col paziente può affrontare il problema e risolverlo, almeno in parte. La storia passata del soggetto è spesso indicativa. Inoltre importanti informazioni si possono tenere rivolgendogli una serie di domande: dorme bene la notte? Si sveglia riposato? Ha delle particolari paure o fobie? E' spesso colto da batticuore o crisi di angoscia? È spesso triste? Gli viene spesso voglia di piangere? Accusa senso di fiacchezza per la maggior parte del tempo? Ha subito di recente importanti variazioni di peso, in più o in meno? Se a molte di queste e altre domande che sono solito porre la risposta è positiva si può ragionevolmente sospettare che sia presente un disturbo dell'umore e fare ulteriori indagini. In tali casi naturalmente il programma base, che pur prescrivo, non è sufficiente ma bisognerà associarlo ad una terapia specifica per il problema. Già ho detto che nella stragrande maggioranza dei casi le mie pazienti sono donne. Ad esse sono solito spiegare che la depressione femminile ha tre caratteristiche peculiari: è frequente, è spesso rimossa e non trattata, è spesso più facile da trattare di quanto non si pensi.
Anche i problemi specifici dell'articolazione tempo mandibolare si riconoscono con un esame accurato: la palpazione di punti specifici dell'articolazione provoca dolore, il dolore localizzato al davanti dell'orecchio si accentua notevolmente con la masticazione, il rumore articolare si accompagna a dolore, i movimenti della bocca sono parzialmente impediti e talvolta avvengono a scatti. Ma anche in questo caso il medico deve porsi la domanda: che cos'è che provoca questi disturbi? Talvolta, come ho detto, può trattarsi di un ingranamento dentario che porta la mandibola in una posizione errata. In tal caso si tratta di stabilire con precisione qual'è la posizione corretta e farla acquisire dal paziente con una placca di tipo ortopedico da inserire sui denti, in modo che egli la mantenga ogni volta che chiude la bocca o mastica. Solo in questi casi, a guarigione avvenuta, si potrà ipotizzare un intervento correttivo, il più possibile limitato, sulla dentatura del paziente.
Molto più spesso però le parafunzioni precedentemente descritte possono provocare, oltre che disturbi muscolari anche disturbi dell?articolazione temporo-mandibolare. In questi casi applico lo stesso tipo di trattamento per le parafunzioni più su descritto aggiungendo alcuni esercizi specifici per l?articolazione. Questi casi non hanno bisogno di una placca di tipo ortopedico da portare ventiquattr'ore su 24. Tutt'al più ci si potrà domandare se sia il caso di applicare una placca liscia per la notte. Io sono decisamente contrario all'abitudine che molti odontoiatri hanno di fare, sempre, comunque e subito, una placca ai loro pazienti. Ritengo più razionale analizzare le cause del disturbo e cercare di rimuoverle: in un secondo tempo, si potrà valutare l'opportunità di associare l'uso di una placca che, se qualche volta può essere di una certa utilità, altre volte si rivela del tutto inutile.

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